様式3（診療情報提供書）のダウンロード 様式3（診療情報提供書）ダウンロード この用紙は医療機関、かかりつけ医の先生にご記入いただく用紙です。 必要事項を記入いただき、当院の医療連携室へFAX送信してください。 服薬情報提供書（トレーシングレポート）薬局用 docファイルの閲覧には Microsoft社のWord Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Word Viewer をダウンロード（無償）してください。1）診療情報の提供を依頼する目的 （当該患者の傷病名，治療方針等） 2）提供を求める診療情報の具体的内容（検査結果，投薬内容等） ※診療情報提供依頼書は、患者または照会先の医療機関に交付する。 ※文書の写しをカルテに添付すること。
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診療情報提供書 テンプレート word 無料-診療情報提供書 国立大学法人 長崎大学医学部・歯学部附属病院 科 殿 平成 年 月 日 紹介元医療機関の所在地及び名称 電話番号 医師氏名 印 患者氏名 患者住所 性別 男 ・ 女 電話番号 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日（ 歳）職業 傷病名 紹介目的 既往歴及び家族暦 症状経過及び検査同意書・承諾書の基本書式のテンプレートが 英文診断書、英文紹介状、人工関節や脊椎手術の手術説明書のテンプレートを準備しました。 自由にダウンロードしてください。 英文書類・手術説明書 整形外科という大海原に出航する医師の羅針盤 「診療情報提供書」は英語でどう表現する
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診療情報提供書・一般文書テンプレート 1 のダウンロードファイル情報 ソフト名： 診療情報提供書・一般文書テンプレート 1 ファイル： letter_v1zip / 19,094Bytes / 診療情報提供書・一般文書テンプレート 1 を今すぐダウンロード 診療情報提供書を作成する エクセルテンプレートです。 エクセル 診療情報提供書 作成ツールのダウロードはこちら シェアウェア（有料です） 作者：MultiCreate 森のアトリエさん 動作OS：Windows 10/8/7/Vista/XP エクセル03, 07, 10, 13, 16, 19 概要・特徴※情報提供の基礎となる直近の診療日：平成 年 月 日 ※訪問リハビリテーション指示期間：上記診療日より1ヶ月以内 老人保健施設 白楽園 医療機関： 訪問リハビリテーション 住所： 管理者 行 電話（FAX）： 医師氏名： 印 Title 診療情報提供書（リハビリテーション指示書）
古賀病院21 交通機関 診療情報提供書(petct検査依頼書)ダウンロード 診療情報提供書(petct検査依頼書) （手書き用pdf） 診療情報提供書(petct検査依頼書) （書き込み用excel） ※excelファイルはいったん保存してからご利用ください excelファイルの保存・書き込みができないPDF版診療情報提供書の紹介 PDF版診療情報提供書の特徴 書き込み可能なPDFファイルでテンプレートを作ってみました。 使い慣れない電子カルテシステムで診療情報提供書を書くよりは自分で自由に書きたい!という自分勝手な理由で作りました。このPDF版診療情報提供書なら出張先でもスイスイ本診療情報提供書の提供手段、管理方法、利用法については別規格等などに委ね本規格の範囲ではな い。 23 注意事項 各目的に沿った医療機関ID など、および患者ID は別途運用規定で定めること。 3 引用規格および用語 31 引用規格 • HL7 Clinical Document Architecture, Release および日本語翻
Umin登録申請ページへ（uminのサイトへ飛びます。本館研究棟3階 医事課医療情報へ提出） コンピュータウィルス届け（本館研究棟3階 医事課医療情報へ提出。とりまとめて本部総務部総務課情報企画室へ提出します）1診療情報提供書Excel ダウンロード バージョン ダウンロード 109;診断書・桜柄 診断書・桜柄のひな型です。 ワード、PNG、PDF、JPEGをZIPファイルで、まとめております。 10 1,257 前へ 1 2 次へ 「 病院書類 」の無料イラスト素材・雛形素材、無料で使える「 病院書類 」を簡単ダウンロード出来ます。
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診療情報提供書 1紹介医情報 医療機関名 医師氏名 電話番号 FAX番号 2患者情報 職業 氏名(フリガナ) 生年月日 住所 電話番号 （自宅） （携帯） 咳 全身 倦怠感 呼吸苦 味覚・ 嗅覚異常 同居家族 医師会事務局へFAX（ ）してください PCR検査センター受付番号： 妊娠の有無 所見あり（ ） 所見 診療情報提供依頼書 （当センター作成） 17年08月29日（Tue） 産業医と主治医との間で交わされる診療情報の提供にかかる一連の書式 ・診療情報提供のお願い （ エクセル (sheet1) ／ PDF ） ・診療情報提供書 （ エクセル (sheet2) ／ PDF ） ・診療情報提供の紹 介 状（診療情報提供書） Author Administrator Last modified by siina Created Date PM Company 茨城県立医療大学付属病院 Other titles 紹 介 状（診療情報提供書） 紹 介 状（診療情報提供書）
ケースレポートを書こう Acceptされるために必要なこと 実践編 を開催します 兵庫県立丹波医療センター
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目次1 居宅療養管理指導の様式2 歯磨きの患者啓蒙チラシ3 bp製剤等服用者の歯科診療および口腔外科手術に関する説明書、同意書、診療情報提供書4 医科への診療情報提供に関する依頼書（医科・歯科ともに診療情報連携共有料を算定）5 糖尿病と金属アレルギーの医科歯科連携照会状、診療診療情報提供書 医療連携施設の先生方から当院に診察等で患者さんをご紹介いただく際にご使用いただいている紹介状（診療情報提供書）です。 ※年11月に様式を変更致しました。 今後ともよろしくお願い致します。診療情報提供書 産 業 医 殿 科 医療機関名 主 治 医 ㊞ 患者氏名 病 名 初 診 入 院 退 院 現 在 休業の場合 復職の可能性 疾病の経過及び検査結果等の概要について 生活指導上の注意事項 就業上の注意事項 就業上配慮すべき期間 今後の通院の必要性について あり なし 現在の主な処方内容 その�
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養父市入所申請診断書（診療情報提供書）様式ダウンロード 養父市医師会では、医療機関と各施設の連携をスムーズに行うため、共通の入所申請診断書を作成し利用されています。 下記よりダウンロードしてご利用ください。 ※19年7月よりパスワード入力不要でダウンロードが可能になり一般社団法人 日本小児アレルギー学会 〒 東京都台東区上診療情報提供書関連 岐阜地域統一 患者基本情報提供書（pdf／ kb） 岐阜地域統一 患者基本情報提供書（msエクセル／6150 kb） ・れんげ会地域内の病院間で使用する、岐阜地域統一 患者基本情報提供書 日常生活度の判定基準表（pdf／8698 kb） ・障害老人の日常生活度（寝たきり度
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施設入所時 診療情報提供書（統一書式） 平成 年 月 日 介護施設（特養・老健・短期入所） 入所検討委員会 殿 記入に際してのお願い 1 6か月以内の情報を記入してください。 2．傷病名は処方内容と一致するようにお願いします。投薬不要ないし現在問題に診療情報提供書依頼書pdf：272kb 診療情報提供書依頼書docx：235kb 問い合わせ先 徳島県立中央病院 患者支援センター 地域連携室 郵便番号： 住所：徳島市蔵本町1丁目10－3 電話番号：（内線5225・5176）予約受付：平日900〜10 1300〜1500 病院の紹介 院長からのご挨拶;
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無料資料ダウンロード！ 『診療情報提供書』 Tweet LINEで送る 0 自院では対応の難しい患者がいた場合、適切な医院を紹介することも医療従事者の大切な仕事です。 他院への患者紹介の際に必要となる『診療情報提供書』のフォーマットを公開紹介状（診療情報提供書） 令和 年 月 日 紹介先医療機関等名 紹介元医療機関 所在地・〒 名称 電話番号 歯科医師名 科 日本大学歯学部付属歯科病院 担当医 科 先生＊診療科は必ずご記入願います。ご不明な場合ご連絡ください。 T E L （ ） F A X （ ） 患者氏名 様 男・女 明・大・昭・平 年 月 日生（ 歳） 患者住所 T E L （ ） 病名・紹介目的 主訴又は病名、症状 既往歴及び家族歴 お問合せ：地域医療連携課 (直通) / (直FAX) 医 師 氏
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1診療情報提供書Excel FujiAdmin T お使いのSNSでシェアできます Facebook Twitter 検索 最近の投稿 面会禁止のお知らせ診療情報提供書 令和 年 月 日 久留米大学医療センター 糖尿病センター 田尻 祐司 先生侍史 紹介元医療機関の名称 医師氏名 患者氏名 性別 男・女 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 歳 tel 傷病名 糖尿病（1型・2型・妊娠・その他）診療情報提供書 資料ダウンロード 他院への患者紹介時に必要な「診療情報提供書」。細かな症状まで記載できるベーシックなフォーマットをご用意しました。自由に改変してご活用ください。 クリニック運営必須書類 看護師人事考課表 資料ダウンロード 看護師の人事評価の際に役立�
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情報提供書の宛先の情報を記載する。 診療科、担当者などわかる範囲で記載する。 2） 提出日 情報提供書を記載した日付を記入する。 西暦・年号のどちらでもかまわない。 3） 氏名・性別・生年月日・住所・電話 利用者のフェースシート情報を記入する。 性別はプルダウンメニューで選択診療情報提供書 近隣の医療機関から患者様を当院へご紹介される場合は、こちらの診療情報提供書をダウンロードして必要事項をご記入ください。 ※パーキンソン病などは様式は問いません。 リハビリテーション紹介用紙 診療情報提供書（リハビリテーション紹介用紙・脳血管障害様式診療情報提供書 医師から医師へ症状・診断・治療など現在までの診療の総括と紹介をする 病院医師 維持期病院・ 診療所医師 看護サマリー 病院看護師から訪問看護師へ患者の基本情報（氏名・生年月日・性別・住所など）、病名、病状や身体状況、医療情報、治療方針や経過、投薬内容や�
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